Nome / Name: (obbligatorio/obliged)

Indirizzo / Address: (obbligatorio/obliged)

E-mail

N. Tel.:(obbligatorio/obliged)

Dotato di microscopio?

oggetto:

Iscrizione al XVII Convegno

Titolo della comunicazione o poster / Title of communication or poster:

Prenotazione alberghiera / Hotel reservation (*):

Singola(solo se confermata) / Single room:

Doppia / Double room:

Giorno di arrivo / Day of arrival:

Giorni / Days:

Note: